Nominierung zum Hellste-Köpfe-Programm 2023

Sehr geehrte Damen und Herren,

bitte nennen Sie uns über dieses Formular Ihren "Hellsten Kopf"

- z.B. einen Famulus Ihrer Abteilung oder

eine Studentin Ihrer Vorlesung - und übernehmen Sie

für diese Person eine Patenschaft zur Teilnahme am

RÖKO DIGITAL sowie RÖKO WIESBADEN 2023.

Die Zulassung zum Hellste-Köpfe-Programm erfolgt nach
Reihenfolge der eingegangenen Nominierungen.
Für das Jahr 2023 stehen 50 Plätze zur Verfügung.

Einsendeschluss ist Mitte Februar.

Question Title

* 1. Angaben Förderer:in

Name:

Vorname:

Titel:

Question Title

* 2. Dienstanschrift Förderer:in

Klinik/Praxis:

Abteilung:

Straße:

PLZ:

Ort:

E-Mail:

DRG-Mitgliedsnummer (sofern vorhanden):

Question Title

* 3. Angaben Stipendiant:in

Name:

Vorname:

Titel:

Question Title

* 4. Dienstanschrift Stipendiant:in

Universität:

Klinik/Praxis:

Abteilung:

Straße:

PLZ:

Ort:

E-Mail:

Question Title

* 5. Bestätigung der Patenschafts- und Teilnahmebedingungen

Ich übernehme eine Patenschaft und beauftrage die Deutsche Röntgengesellschaft, den oder die oben genannten Stipendiat:in für das Hellste-Köpfe-Porgramm zum 104. Deutschen Röntgenkongress freizuschalten. Die Summe von 250,00 EUR werde ich zeitnah überweisen.*

* Bitte überweisen Sie Ihre Spende (250,00 EUR) an:

Deutsche Röntgengesellschaft e. V.
Commerzbank Neu-Isenburg
IBAN: DE 77 5004 0000 0403268 600
BIC: COBADEFFXXX

Bitte geben Sie bei der Überweisung folgenden Verwendungszweck an: HK 888 / Name der Stipendiatin/des Stipendiaten.

Hinweis: Die DRG ist als gemeinnütziger Verein anerkannt, Sie erhalten von uns eine Spendenquittung.