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Question Title

* 2. Welche Aussage in Bezug auf die freie Arztwahl ist richtig?

Im Rahmen der freien Arztwahl kann sich ein/e gesetzlich versicherte/r Patient/in auch für eine Therapeutin/einen Therapeuten in einer Privatpraxis entscheiden. Die Kosten hierfür werden von der gesetzlichen Krankenkasse übernommen.

Die freie Arztwahl betrifft faktisch nur das System der kassenzugelassenen Leistungserbringer*innen.

Die freie Arztwahl greift nur, wenn der/die Kostenerstatter/in nachweislich das bessere Behandlungsangebot machen kann, z. B. weil sie/er eine Traumaspezialisierung oder einen deutlich kürzeren Anfahrtsweg hat.

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* 3. Welche Aussage bezüglich der Beratung zur Kostenerstattung ist richtig?

Über die Möglichkeit der Kostenerstattung müssen die Kostenerstatter*innen ihre Patient*innen selbst beraten.

Die Krankenkassen müssen nicht zur Kostenerstattung beraten.

Krankenkassen sind verpflichtet, zur Therapieplatzsuche inklusive der Kostenerstattung zu beraten und ihre Versicherten aktiv bei der Suche zu unterstützen.

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* 4. Welche Aussage bezüglich des Dringlichkeitscodes ist richtig?

Die Krankenkassen dürfen einen Antrag auf Kostenerstattung ablehnen, wenn kein Dringlichkeitscode vorliegt.

Der Dringlichkeitscode dient nur der Vermittlung über die TSS und spielt für den Antrag keine Rolle.

Der Dringlichkeitscode unterstreicht zwar die Wichtigkeit des Antrags, das PTV 11-Formular selbst reicht aber aus.

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* 5. Welche Aussage in Bezug auf sog. Notfälle ist richtig?

Ein psychischer Notfall stellt ein klassisches Eintrittskriterium für die Kostenerstattung dar.

Ein Notfall bedeutet in der Regel eine akute Selbst- oder Fremdgefährdung. In dem Fall sollte der/die Kostenerstatter*in den Patienten/die Patientin in eine Psychiatrie einweisen lassen.

Die Kostenerstattung gilt als Notfallbehandlung, die immer dann durchgeführt werden kann, wenn keine akute Gefährdung vorliegt.

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* 6. Welche Aussage in Bezug auf die Mitwirkungspflicht ist richtig?

Die Versicherten müssen ihrer Mitwirkungspflicht nachkommen und ihre aktive Suche nach einem/einer kassenzugelassenen Behandler/in nach den Vorgaben der Kasse nachweisen.

Die Mitwirkungspflicht muss zwar erfüllt werden, die Kasse muss sich jedoch auf die Aussage ihrer Versicherten verlassen und darf keine Nachweise fordern.

Was im Rahmen der Mitwirkungspflicht zu erfüllen ist, ist gesetzlich genau geregelt.

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* 7. Welche Aussage in Bezug auf Sprachkenntnisse ist richtig?

Beherrscht ein/e Patient/in nicht die Landessprache, hat sie/er Recht auf eine/n Dolmetscher/in.

Beherrscht ein/e Kostenerstatter/in die Muttersprache der Patientin/des Patienten, so sollte im Antrag auf Kostenerstattung damit argumentiert werden.

Auch wenn es wünschenswert wäre, sind die Kassen nicht verpflichtet, einem Antrag auf Kostenerstattung stattzugeben, nur weil der/die Therapeut*in die Landessprache der Patientin/des Patienten beherrscht.

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* 8. Wie lange haben die Kassen Zeit, einen Antrag auf Kostenerstattung zu bearbeiten?

3 Wochen

In der Kostenerstattung sollte immer von 5 Wochen plus Postlaufzeit ausgegangen werden.

3 Wochen für die Bearbeitung durch die Kasse plus 5 weitere Wochen für den/die Gutachter/in

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* 9. Was trifft in Bezug auf die sog. Genehmigungsfiktion zu?

Die Genehmigungsfiktion ist nach wie vor ein guter Einstieg in die Kostenerstattung.

Ist die Bearbeitungszeit bei der Kasse überschritten, gilt ein Antrag automatisch als vollumfänglich bewilligt.

Ist die Bearbeitungszeit bei der Kasse überschritten, gilt der Antrag nur so lange als bewilligt, bis die Kasse eine Ablehnung ausspricht. Somit ist die Genehmigungsfiktion für die Kostenerstattung nutzlos.

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* 10. Welche Aussage in Bezug auf das Einreichen einer Klage ist richtig?

Eine Klage vor dem Sozialgericht ist für Versicherte immer kostenfrei. Man benötigt keine Anwältin/keinen Anwalt.

Eine Klage vor dem Sozialgericht ist für Versicherte kostenpflichtig. Man benötigt keine Anwältin/keinen Anwalt.

Eine Klage vor dem Sozialgericht ist für Versicherte kostenpflichtig und kann nicht ohne Anwältin/Anwalt erfolgen.

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* 11. Welche Aussage in Bezug auf die therapeutische Beziehung im Rahmen der Kostenerstattung ist richtig?

Eine bereits vorhandene Beziehung (z. B. bei Probatorik auf Selbstzahlerbasis) ist ein wichtiges Argument für die Kostenerstattung.

Wenn bereits eine Beziehung zu der Kostenerstatterin/dem Kostenerstatter besteht, ist der Wechsel zu einer/einem Vertragsbehandler*in nicht zumutbar.

Die therapeutische Beziehung ist aus Kassensicht Nebensache, da die Dringlichkeit der Behandlung vorgeht.

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* 12. Welche Aussage in Bezug auf den Bericht an den/die Gutachterin des Medizinischen Dienstes ist falsch?

Im Bericht sollte zusätzlich dargelegt werden, warum die Behandlung dringend notwendig und unaufschiebbar ist.

Der Bericht sollte idealerweise im Umschlag (PTV 8) der Kassenärztlichen Vereinigung eingereicht werden.

Versicherte haben das Recht, den Namen der Gutachterin/des Gutachters zu erfahren und das Gutachten einzusehen.

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* 13. Welche Aussage in Bezug auf Ablehnungen der Kasse ist richtig?

Eine Kasse kann einen Antrag auch mündlich, z. B. am Telefon, ablehnen.

Gegen eine Ablehnung kann sofort Klage beim Sozialgericht eingereicht werden.

Eine rechtskräftige Ablehnung enthält immer eine Rechtsbehelfsbelehrung.

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* 14. Was gilt für einen Widerspruch?

Die Kasse hat diesen unverzüglich zu bearbeiten, da sonst eine Untätigkeitsklage eingereicht werden kann.

Erst nach Ablauf von 3 Monaten haben Versicherte das Recht, eine Untätigkeitsklage einzureichen, falls es keine Rückmeldung zum Widerspruch gibt.

Genau wie bei einem Antrag ist die Krankenkasse an die Frist von fünf Wochen gebunden.

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* 15. Was ist in Bezug auf die Rechnungsstellung in der Kostenerstattung richtig?

Vertragspartner der Kasse ist der/die Versicherte. Die Kasse darf die Abrechnung mit der Therapeutin/dem Therapeuten ablehnen.

Die Krankenkassen müssen mit der Therapeutin/dem Therapeuten direkt abrechnen, wenn eine Abtretungserklärung vorliegt.

Die Krankenkassen dürfen grundsätzlich nur mit Leistungserbringer*innen (hier: Psychotherapeut*innen) abrechnen.

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* 16. Was ist in Bezug auf die Abrechnung bestimmter Ziffern (z. B. Grundpauschale, Fragebögen) richtig?

Diese können immer abgerechnet werden, genau wie bei zugelassenen Leistungserbringern auch.

In der Kostenerstattung ist die Abrechnung von Leistungen über die Therapiesitzungen hinaus grundsätzlich nur im Rahmen von Kulanz möglich.

Die Kassen können sich weigern, Leistungen zu erstatten, die nicht explizit schriftlich beantragt und bewilligt wurden.

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* 17. Welche Aussage in Bezug auf die Honorierung in der Kostenerstattung trifft zu?

Grundlage ist die Private Gebührenordnung für Psychotherapeuten (GOP). Eine Abrechnung analog EBM ist ebenso möglich.

Da es sich um gesetzlich Versicherte handelt, darf die Abrechnung grundsätzlich nur nach EBM erfolgen.

Die Kassen können die Steigerungssätze nach GOP in eigenem Ermessen selbst festlegen.

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* 18. Was ist in Bezug auf den Strukturzuschlag richtig?

Den Strukturzuschlag können nur zugelassene Leistungserbringer*innen abrechnen.

Da Kostenerstatter*innen auch gesetzlich Versicherte behandeln, können auch sie den Strukturzuschlag bei nachgewiesener Praxisauslastung erhalten.

Der Strukturzuschlag kann nur nach vorheriger Beantragung abgerechnet werden. Es handelt sich dabei aber um eine Kulanzleistung der Kassen.

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* 19. Welche Aussage in Bezug auf die Fortführung von laufenden Therapien (z. B. aus einer Anstellung oder aus der Ausbildung) trifft zu?

Eine bereits begonnene Therapie sollte nach Möglichkeit immer bei dem/der ersten Behandler/in weitergeführt werden, auch wenn diese/r in die Kostenerstattung wechselt. Krankenkassen sind daher angehalten, Anträge auf Übernahme zu genehmigen.

Krankenkassen dürfen von ihren Versicherten in diesem Fall erwarten, dass diese in der bisherigen kassenzugelassenen Praxis bleiben und dort den Therapeuten/ die Therapeutin wechseln oder zu einer/einem anderen Vertragsbehandler/in wechseln.

Für den Fall, dass ein/e Therapeut*in die Anstellung verlässt bzw. die Ausbildung beendet, gilt bei laufenden Therapien, dass diese über den bisherigen Kostenträger abgerechnet werden können.

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* 20. Was dürfen Krankenkassen von ihren Versicherten nicht verlangen, wenn diese eine Psychotherapie über das Kostenerstattungsverfahren in Anspruch nehmen?

Alle 12 Sitzungen eine Überprüfung der weiteren Therapienotwendigkeit durch den Hausarzt/die Hausärztin

Die weitere Suche nach einem/einer kassenzugelassenen Behandler/in im Verlauf einer Kurzzeittherapie, um im Anschluss dorthin zu wechseln

Eine Rückmeldung zum Therapieverlauf, sofern die Versicherten Krankengeld beziehen

Das große Kassenwatch-Quiz

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* 1. Wie viele Absagen von niedergelassenen Psychotherapeut*innen dürfen Kassen bei einem Antrag auf Kostenerstattung erwarten?

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* 2. Welche Aussage in Bezug auf die freie Arztwahl ist richtig?

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* 3. Welche Aussage bezüglich der Beratung zur Kostenerstattung ist richtig?

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* 4. Welche Aussage bezüglich des Dringlichkeitscodes ist richtig?

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* 5. Welche Aussage in Bezug auf sog. Notfälle ist richtig?

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* 6. Welche Aussage in Bezug auf die Mitwirkungspflicht ist richtig?

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* 7. Welche Aussage in Bezug auf Sprachkenntnisse ist richtig?

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* 8. Wie lange haben die Kassen Zeit, einen Antrag auf Kostenerstattung zu bearbeiten?

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* 9. Was trifft in Bezug auf die sog. Genehmigungsfiktion zu?

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* 10. Welche Aussage in Bezug auf das Einreichen einer Klage ist richtig?

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* 11. Welche Aussage in Bezug auf die therapeutische Beziehung im Rahmen der Kostenerstattung ist richtig?

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* 12. Welche Aussage in Bezug auf den Bericht an den/die Gutachterin des Medizinischen Dienstes ist falsch?

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* 13. Welche Aussage in Bezug auf Ablehnungen der Kasse ist richtig?

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* 14. Was gilt für einen Widerspruch?

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* 15. Was ist in Bezug auf die Rechnungsstellung in der Kostenerstattung richtig?

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* 16. Was ist in Bezug auf die Abrechnung bestimmter Ziffern (z. B. Grundpauschale, Fragebögen) richtig?

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* 17. Welche Aussage in Bezug auf die Honorierung in der Kostenerstattung trifft zu?

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* 18. Was ist in Bezug auf den Strukturzuschlag richtig?

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* 19. Welche Aussage in Bezug auf die Fortführung von laufenden Therapien (z. B. aus einer Anstellung oder aus der Ausbildung) trifft zu?

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* 20. Was dürfen Krankenkassen von ihren Versicherten nicht verlangen, wenn diese eine Psychotherapie über das Kostenerstattungsverfahren in Anspruch nehmen?